机会感染（OPPORTUNISTIC INFECTION） INFECTION, 机会, 感染

管飞

讨论目的：
（1）通过病案学习，使学生们明确条件致病菌的概念，认识到机体内环境发生改变后，可造成机会感染，导致机体出现感染，败血症乃至休克或死亡等严重后果。
（2）对机体感染和医院感染的基本概念及其在临床工作的重要性有较深刻的理解。

病案：
患者张××，男，65岁，因外伤手术后持续发热，腹痛，于1997年6月2日再次会诊。患者于一周前因车祸，造成腹部外伤，肠穿孔，紧急送医院作肠吻合术，输入青霉素。患者术后体温仍高达39℃，腹部有明显压痛，危重病容。遂由内、外科医师大会诊。经化验检查，白细胞总数5000/立方毫米，中性粒细胞90%，淋巴细胞10%，血培养有革兰氏阴性杆菌生长。


问题1、为什么某些病原菌在肠道内不致病，但进入腹腔内却能引起腹膜炎？

问题2、患者肠吻合术后，还出现高热，腹压痛，可能是什么原因？经化验检查结果，从腹腔渗出液还查到革兰氏阴性杆菌，反映了哪些问题？请你从微生物学角度，提出进一步检测措施？

问题3、该患者被确诊为败血症合并化脓性腹膜炎，考虑到有混合性感染，经采用先锋霉素为主的广谱抗生素治疗一月后，健康状况有了明显改善，但随之患者又出现不明原因的腹泻，大便呈稀水样有假膜，镜检大便发现含有大量革兰氏阳性球菌，请从微生物学角度来分析这一现象的产生及其处理原则。

问题4、请从微生态平衡角度出发，在临床工作中，哪些因素可能导致机会感染？本病例说明了“机会感染”发生的一大类情况，在临床另一大类机会感染见于机体免疫能力下降，你能否举例说明。

问题5、结合本病例，请谈谈你对机会感染和医院感染相互间的联系和区别？




参考答案1、
在正常情况下，肠腔内大肠杆菌等处於微生态平衡，不致病。腹部外伤后，可能伤及肠、脾、胃、肠、膀胱和盆腔等。肠穿孔后，肠内容物进入腹腔，食物、消化酶类和细菌等将污染腹腔后，可引起腹膜炎等。当大肠杆菌等移位而侵入腹腔，改变了寄居部位，导致腹膜炎等化脓性炎症，这是条件致病菌的特点。

参考答案2、
有三个可能原因。一是在手术前，细菌等已在腹腔内扩散；二是手术过程中，因清创不彻底或手术操作中的问题，引起细菌扩散人血流；三是术后处理所使用的青霉素对细菌不敏感。
由化验结果，可知病人有败血症，有中毒现象。
可作革兰氏阴性杆菌的进一步鉴定和细菌的抗生素敏感试验。
肠杆菌科有12个属，均为革兰氏阴性杆菌，除沙门氏菌和志贺氏菌两属外，大多为条件性致病菌。在肠道破裂情况下除肠杆菌科的细菌外，不发酵糖的革兰氏阴性菌（如假单胞菌属的绿脓杆菌、粪产碱杆菌），无芽胞厌氧菌（如胞弱类杆菌）等也可引起败血症。因此，应按肠道杆菌分离培养和鉴定方法进行检测，包括采用肠道选择培养基，糖发酵试验，双糖铁培养基以及血清学鉴定等。
检测结果为大肠杆菌，药敏试验报告该菌对庆大霉素最敏感，对链霉素、卡那霉素中度敏感，对青霉素不敏感。

参考答案3、
长期采用广谱抗生素治疗后，大肠杆菌，胞弱类杆菌等受到抑制或杀灭后，而耐药的葡萄球菌趁势大量繁殖并产生肠毒素。会引起肠道内菌群失调，即微生态平衡失调。患者出现以腹泻为主的临床症状，其肠粘膜被一层炎性假膜所覆盖，该假膜由炎症渗出物、肠粘膜坏死块和细菌组成。此时应停用抗生素，辅以支持疗法，还可应用微生态制剂（双歧杆菌、乳酸杆菌等）口服。

参考答案4、
（1）机会感染的概念：寄生在人体体表和肠道中的正常微生物及环境中一般不致病的微生物，在宿生受外伤免疫功能受损时，可引起感染，称为机会感染。条件致病菌引起的机会感染常见于：细菌寄居部位改变，宿主全身免疫功能下降，菌群失调。
引起机会感染的还有病毒、真菌等微生物。
由于抗生素、激素、免疫抑制剂、肿瘤化疗和放射治疗等的广泛应用，以及留置在体内的各种导管、人工瓣膜等，在一定程度上造成机体免疫功能受损，容易导致条件致病微生物的感染。
（2）对正常微生物群和微生态失调有更深刻的认识。在正常的人和动物的体表或体内存在着大量的微生物，它们对其宿主不致病，其中有的微生物对宿主还是有益的或是必要的，统称为正常微生物群。正常微生物在宿主体内的分布，受其宿主的结构和生理状态所影响。据估计人体携带的微生物总重量约1271g，其中肠道占1000g，口腔20g，鼻10g，眼1g，肺20g，阴道20g。即人体胃肠道微生物量占人体总微生物量的78%左右，主要包括乳杆菌、大肠杆菌、双歧杆菌、链球菌等。其中厌氧菌占绝对优势，占肠道细菌总数的95%以上，比需氧菌或兼性厌氧菌多一千倍到一万倍。在长期历史进化过程中，微生物通过不断适应的结果，微生物与其宿主之间，微生物与微生物之间，以及微生物、宿主和环境之间呈动态平衡状态，构成了一个相互依存、相互制约的系统，从而形成了由正常微生物群、宿主和环境三者之间的微生态平衡。
在外环境的作用下（如创伤、不合理使用抗生素等），引起正常微生物群之间或正常微生物群与其宿主之间的微生态平衡改变，导致疾病或病理现象出现，称为微生态失调。
引起微生态失调的因素较多，从临床微生物学的角度来看，主要涉及到外科手术、抗生素和放射线等的应用，影响到宿主的内部生理环境改变或微生物的耐药性。例如：（1）外科手术：结肠切除、胃切除以及插管等胃肠道外科各种器官的手术都破坏了宿主正常的生理解剖和肠道微生态环境，导致微生态失调或菌群失调，水、电解质吸收障碍，脂肪泻等。（2）抗生素：由于抗生素的广泛使用，在抗生素的作用下，细菌通过基因突变和选择，大量的耐药菌株迅速增加。具有耐药性的菌株，其耐药性是由R质粒编码。R质粒是由耐药传递因子（RTF）和耐药决定因素（r决定因子）两部分组成。RTF的功能与F质粒相似，可编码性菌毛的产生并通过接合方式转移；r决定因子编码对抗菌药物的耐药性，其基因序列内可带有多个转座子（Tn），造成多种耐药性，在一个质粒上可多达10种耐药性。通过性菌毛接合方式而转移的耐药性质粒，称作接合性质粒，而非接合性粒虽然不能通过性菌毛接合转移，但可通过噬菌体转导等方式转移。由于大部分正常菌群成为耐抗生素的菌株，很容易造成医院感染。许多从边远地区来的患者，刚入院时，其肠道等部位分离的菌株多为第三菌株，但不久后即转为耐药菌株。这是由于医院内医护人员、住院较久的病人都带有耐药菌株，通过接触、空气以及生活用具等可传播给新病人。（3）放射线：人或动物接受一定量放射线后，正常微生物群与微生态平衡被破坏。宿主体内的防御机制受到破坏后，吞噬细胞的功能和数量下降，免疫应答能力减低，肠道微生物（如大肠杆菌、绿脓杆菌等）可进入组织和血流引起病灶。另一方面，由于细菌对放射线的抵抗能力大大高于宿主细胞，宿主体内的微生物经放射线的作用后，往往其耐药性和毒性都增强了，促进了微生态失调。（4）在临床上因免疫功能下降而导致的机会感染还见于肿瘤病人化疗，器管移植（使用环孢霉素）以及艾滋病患者等，容易感染真菌，分枝杆菌、卡氏肺囊虫等。
对条件致病性微生物要提高警惕，采用相应方法检测和鉴定。在治疗方面要选用敏感抗生素。此外，注意患者免疫功能的恢复。

参考答案5、
医院感染（Nosocomial infecfion）是指发生在医院中的一切感染，其感染对象包括住院患者、陪住者以及医院工作人员等。那些在医院内感染而在出院后才发病的病人，以及在前一个医院感染而在转院后发病的病人，也包括在医院感染之列。因此把医院感染又称作医院获得性感染或医院内感染（Hospital-acquired infection）。
根据病原体的来源，医院感染可分为三类。一类是外源性感染（Exogenousinfection），病原体来自于其它病人或外环境，如医生在检查病人时不注意洗手、消毒，或病人相互之间传染。另一类是内源性感染（Endogenous infection），又称为自身感染（Autogenous infection），其病原体来自于病人自身体内，如病人体内的正常菌群，因滥用抗生素，或因肿瘤化疗、放疗、长期服用激素等导致自身机体免疫功能降低，引起体内微生态失调而造成感染。第三类是医源性感染，在临床治疗、诊断或预防过程中，因所使用的器械（如内窥镜、导尿管、气管插管、静脉插管等）消毒不严而造成的感染。由此可见，医院感染所涉及的对象和范围广，其中也包括了医院内由条件致病菌引起的机会感染。
本病例是在医院外（社会）因腹部外伤后，大肠杆菌等进入腹腔而引发了机会感染，这不属于医院感染的范畴，但是，这位病人在住院治疗期间，由于使用了先锋霉素等广谱抗生素治疗后，不慎又导致了肠内微生态平衡失调，出现腹泻这是在医院内住院期间发生的，系医院感染。如果这位病人体内的耐抗生素菌株，在医院内又传播给其它病人或医护人员等致病，也称作医院感染。
引起医院内感染的微生物可以是通常的病原微生物，也可以是条件致病菌。而机会感染是由条件致病菌所引起的。

爱飞

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管飞

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